【行业资讯】从 2025 政府工作报告洞察医保改革新走向

2025 年《政府工作报告》在 “加大保障和改善民生力度，提升社会治理效能” 板块中，明确提出要加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，持续稳定提升公共服务与社会保障水平，推动社会和谐稳定发展，增强人民群众的获得感、幸福感与安全感。报告再次强调实施健康优先发展战略，促进医疗、医保、医药协同发展与治理。

2025 年作为 “十四五” 规划的收官之年，也是医疗保障制度迈向成熟定型的关键节点。当前，医保各项重点改革进入系统集成、提质增效的新阶段。《报告》中关于医疗保障领域的各项工作部署，为医保改革与高质量发展指明了方向，提供了根本遵循与行动指南。下面，围绕《报告》中两项具体工作任务，展开深入探讨。

健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制

筹资与待遇保障机制是医保制度的核心与基石。我国社会基本医疗保险主要分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。受制度建设历史背景以及人群收入来源特性等因素影响，两者形成了不同的筹资机制。从制度运行的实际情况来看，居民医保采用定额缴费模式，保费由参保人缴费与各级财政补助两部分构成，其中各级财政补助约占总筹资的三分之二。持续提高的筹资水平，为居民医保制度的稳定发展提供了有力支撑，实现了以较低筹资提供较高保障。然而，居民医保仍存在地区间筹资负担不均衡、内在动态增长机制不完善等问题。面对新的经济、财政形势以及人口老龄化等挑战，有必要探索建立与经济社会发展水平、居民人均可支配收入挂钩的筹资缴费机制，提升筹资缴费负担的均衡性与长效性。

研究数据表明，我国基本医疗保险筹资保障比(效率)在不同体制类型国家中位居前列。2023 年，职工医保和居民医保人均筹资分别为 5535 元和 1022 元，住院费用目录内基金支付比例分别达到 84.6% 和 68.1%，实际报销比例分别为 75.0% 和 61.0%。总体而言，基本医保待遇保障水平稳步提升，但地区之间、制度之间以及住院与门诊之间仍存在一定差距。这一现象与经济发展水平(缴费基数、就业状况等)、筹资缴费政策(如费率)、人口结构(在职退休比、就医服务需求等)、医疗卫生资源配置(服务能力、费用水平等)、就医选择等多种因素相关，同时也受到管理效率的影响。

在待遇保障机制方面，住院保障水平已达到较为合理的程度，但大病保障和普通门诊保障仍有较大的提升空间，可从以下几个方面着力：

第一，在确保基金安全的前提下，探索缩小住院与门诊待遇差距。这一举措对于提升医疗卫生资源与医保基金使用效率、增强参保群众的获得感具有重要意义。

第二，关注大病保障问题。依据基本医保 “保基本” 的原则，一方面要尽力为高额医疗费用提供基本保障;另一方面，通过构建多层次医保支付体系，借助商业健康险、社会慈善、医疗互助等市场与社会力量，共同分担疾病带来的财务风险。

第三，全面清理待遇政策中的 “过度” 现象，比如违背保险原则的不设 “封顶线”、住院政策报销比例接近 100% 等，以此提升基本医保制度的公平性与有效性。

第四，遵循呵护 “小的”、照顾 “老的”、保障 “病的”、支持 “新的”、挤掉 “虚的”、打击 “假的” 的政策导向，进一步提升基金使用效率，持续提高待遇保障水平与质量。

深化医保支付方式改革，促进分级诊疗

医保支付方式改革是推动 “三医” 协同发展与治理的重要手段，其改革目标始终是确保医保基金安全有效，推动医疗机构发展与医药产业创新，提高群众的保障受益水平。

国家医保局依据建立多元复合式支付方式、构建管用高效支付机制的顶层设计，于 2019 年和 2020 年分别启动按疾病诊断组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费，旨在探索建立更贴合临床服务与资源消耗特点、更具可比性与可衡量性的付费方式。2024 年，DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划圆满收官，取得了显著成效。国家层面统一规范，各地结合实际积极探索，在改革过程中实现了理论与实践的双向互动，关键技术与机制不断优化和健全，为后续深化改革奠定了坚实基础。

具体体现在以下几个方面：一是有效保障医保基金安全与有效运行。区域总额预算提高了预算透明度，守住了基金收支平衡的底线，同时形成了基金预算与医疗机构费用之间的调节机制。二是推动公立医院高质量发展。促使医疗卫生资源合理配置，提升资源配置效率。通过 “结余留用、合理超支分担” 的激励约束政策，鼓励医疗机构开展精细化管理，合理控制物耗成本费用。医疗机构积极响应，探索建立院内医保管理 “MDT”，推动组织管理、基础数据质控、学科建设、医院预算、成本管控、内部绩效考核与收入分配等运行机制的转变，与支付改革协同推进。三是助力分级诊疗。各地根据不同等级医疗机构的服务功能定位，设置本地基层病种，实行同病同价，引导高等级医疗机构减少对基层病种患者的收治，提高整体医疗资源配置效率，降低资源消耗。四是支持医药创新和中医药可持续发展。各地通过特例单议、除外机制等方式支持新药耗、新技术的应用。全面探索实施中医优势病种，推动中医药的传承与创新发展。五是健全医保、医疗协商共治配套机制。充分运用协商沟通、特例单议机制，不断提升结算清算效率，实施预付金制度，全面清理医保应付未付费用，加强意见收集反馈，完善谈判协商机制，建立医保数据工作组等。六是保障参保人受益。医保支付方式改革在推进服务同质化的同时，引导医疗机构加强优势学科建设，合理诊疗，控制成本，有效遏制医药费用不合理快速增长，提高医保基金使用效率，切实保障群众受益。

当然，深化医保支付方式改革仍面临诸多挑战，如各地实施能力存在差异、医疗卫生资源配置结构有待优化、医疗机构协同程度有待提高、居民医保筹资水平有限等。为进一步深化改革、提质增效，还需做好以下工作：一是提升按病种付费的实施质量与效果。落实关键机制，及时总结地方特色经验，在国家层面规范基层病种和中医优势病种，探索 DRG/DIP 融合，寻求最佳病种单元。二是全面推进多元复合支付方式改革。例如开展门诊支付方式改革、医共体下的医保支付方式改革等，促进医防融合，推动关口前移，助力 “强基” 工程与分级诊疗，发挥医共体在医保基金和健康管理方面的 “守门人” 作用。三是实现按病种付费的 “全域化”，全面推进异地就医按病种付费。四是借助数智化应用提升改革绩效。利用大数据优势，提高支付改革核心要素调整的科学性与时效性，建立与支付方式改革相配套的医保智能审核和监管体系。

医保支付方式改革具有专业性强、涉及面广的特点。未来，需在 “三医” 协同发展与治理的框架下，持续积累经验，丰富理论与实践，围绕改革目标，构建具有中国特色、时代特征的现代化医保支付体系。