替诺福韦艾拉酚胺 (TAF)：乙肝治疗的新选择

由美国制药公司吉利德 (Gilead) 研发的抗病毒药物 TAF (替诺福韦艾拉酚胺)，在 2016 年获得了美国 FDA 的批准，用于治疗慢性乙型肝炎 (HBV) 患者。随后，这款药物在日本、欧盟和老挝也相继获批上市，主要适用于伴有代偿性肝病的慢性乙肝患者。

一、解读 TAF

富马酸丙酚替诺福韦片 (TAF) 主要用于治疗 12 岁以上、体重至少为 35kg 的成人和青少年的慢性乙型肝炎 (HBV)。许多人可能已经听说过替诺福韦，但 TAF 为何会被视为一种新药?这就涉及到 TAF 与传统替诺福韦的区别。

(一)替诺福韦与 TAF 的区别

替诺福韦原本作为一种抗艾滋病毒药物，在 2013 年首次上市，2014 年获批拓宽适应症用于治疗乙型肝炎。然而，由于替诺福韦在体内几乎不被胃肠道吸收，因此必须经过酯化和成盐处理，才能在体内发挥作用。其通过水化和磷酸化转化为活性形式 —— 二磷酸替诺福韦，来发挥抗病毒效果。

而 TAF 作为替诺福韦的二代改良版，具有更高的生物利用度，在体内的吸收效果更好，能够以更低的剂量发挥相同的治疗效果。并且，TAF 相比传统的替诺福韦，对肾脏和骨骼的副作用较小，在治疗过程中更为安全，特别适合长期使用。TAF 的上市给乙肝患者带来了新的希望，尤其是在当前乙肝治疗领域，找到一个更为高效且副作用较小的药物，对于患者来说无疑是一个积极的突破。

(二)作用机制

二磷酸替诺福韦与 DNA 分子中一个重要组成部分 —— 脱氧核苷酸的结构相似，这种相似性使得二磷酸替诺福韦能够通过 “乔装打扮” 融入到正在复制的 DNA 链中。当它与 DNA 分子结合时，会干扰正常的 DNA 链延伸过程。具体来说，二磷酸替诺福韦的 “乔装” 让它看起来像是一个正常的脱氧核苷酸，但实际上它缺少了 DNA 链延伸所必需的结构，由于这一缺失，DNA 链的延伸过程被阻断，导致病毒的 DNA 无法继续复制。这种机制实际上是通过变相截断 DNA 链，直接停止了病毒复制过程，结果，病毒无法有效地复制自己的 “生命密码”，从而被抑制和控制。这个过程正是替诺福韦及其衍生物 (如 TAF) 在抗乙肝和抗艾滋病毒治疗中的关键作用 —— 通过阻止病毒 DNA 的复制，来抑制病毒的增殖。

富马酸丙酚替诺福韦是替诺福韦的一种磷酰胺前体药物，能够在肝细胞内水解、磷酸化，转化成为二磷酸替诺福韦发挥作用。虽然两个药品殊途同归，最终都要转化为二磷酸替诺福韦发挥作用，在体内所经历的历程也差不多 —— 水解、磷酸化，但两种药品在体内、使用剂量、疗效、特殊人群使用上，有着不同的 “表现”。

二、TDF 与 TAF 的主要区别

(一)药物成分和剂量

TDF (富马酸替诺福韦二吡呋酯片) 自上市以来因其强大的抗病毒作用和低耐药率受到广泛欢迎，在慢性乙型肝炎治疗中被广泛应用，尤其是在 2015 年《慢性乙型肝炎防治指南》中被推荐为首选药物。然而，TDF 的长期使用可能对肾脏和骨骼产生不良影响。

TAF (富马酸丙酚替诺福韦片) 是 TDF 的改良版，相比 TDF，TAF 的剂量降低了约十分之一，但依然能够达到相同的抗病毒效果。TAF 改良了药物的吸收和作用方式，减少了对肾脏和骨密度的副作用。

(二)安全性和副作用

TDF 的长期使用可能导致肾脏损伤和骨密度下降，尤其是对一些特殊患者，肾损伤和骨骼问题在长期治疗中可能逐渐显现。

TAF 对肾脏和骨骼的负面影响明显较小，研究显示，TAF 能有效改善肾功能和骨密度，对比 TDF 的患者在使用 TAF 后的肾功能和骨密度更为稳定，并且恢复较快。

(三)药物靶向性

TDF 在体内的分布较广，可能导致全身药物浓度过高，增加副作用的风险。

TAF 则具有更好的靶向性，能够更集中地在肝脏内发挥作用，减少外周血液中的药物浓度。这一特点使得 TAF 不仅提高了治疗的效果，还能减少副作用，从而改善患者的治疗体验，尤其是在药物的剂量和服用频率上。

三、适用人群

TAF 适用于所有符合乙型肝炎抗病毒治疗指征的患者，包括肝硬化患者，且作为初治患者的首选药物，尤其对于需要高效、低耐药的治疗方案的患者尤为重要。对于 TDF 的耐药或治疗反应不佳的患者，TAF 也是一个理想的替代选择，能替代那些由于耐药问题而不能继续使用传统药物 (如拉米夫定、恩替卡韦) 的患者。

四、换药建议

对于正在联合治疗的患者，如使用拉米夫定 + 阿德福韦或恩替卡韦 + 阿德福韦等组合治疗的患者，TAF 作为单药治疗可以减少药物负担，并减轻肾脏和骨骼的副作用。

对于使用恩替卡韦每日 2 片的患者，如果出现耐药或副作用问题，换用 TAF 能更有效地控制病毒，并减少耐药的风险。

TDF 使用过程中如果导致肾损害，尤其是对于曾经因拉米夫定耐药或 TDF 引起肾损伤的患者，可以选择换用 TAF 来减轻这些副作用。

五、TAF 的慎用对象

(一)不符合治疗标准的乙肝病毒携带者

对于肝功能正常且没有达到 2015 年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐的抗病毒治疗适应证的乙肝病毒携带者，不应盲目使用 TAF 治疗。虽然 TAF 在治疗乙肝方面有显著效果，但并非所有乙肝病毒携带者都需要治疗，仅在符合特定的治疗指征时才应启动抗病毒治疗。

(二)正在使用其他核苷 (酸) 类药物治疗，且应答良好的患者

对于正在使用恩替卡韦、阿德福韦等其他抗病毒药物治疗的乙肝患者，如果治疗效果良好，HBV DNA 一直保持在检测不到的水平，那么没有必要为了追求更新的药物而更换治疗方案。TAF 虽然是新一代药物，但它并非万能的 “神药”，与其他核苷 (酸) 类药物一样，TAF 的作用主要是长期抑制病毒复制，并不能在短期内彻底清除乙肝病毒。如果患者当前的治疗效果良好，换药可能带来的风险和不必要的麻烦大于收益。

(三)准备怀孕的女性患者

虽然 TDF 作为妊娠期间的 B 级药物，已有一些安全性数据，特别是在艾滋病孕妇中应用的安全性数据较为丰富，而 TAF 作为 TDF 的改进版，相关的妊娠安全性数据还比较有限。因此，准备怀孕的乙肝女性患者使用 TAF 时需特别谨慎，最好等到更多的临床数据发表之后，再做决定。

(四)乙肝合并艾滋的患者

对于既有乙肝又合并艾滋的患者，TAF 不能单独用于治疗乙肝，这类患者需要先控制艾滋病毒的传播，通常需要结合其他抗艾滋病毒的药物来治疗。因此，对于这类患者的治疗方案需要更复杂的联合药物策略，单独使用 TAF 可能不足以有效治疗两种病毒。

TAF 作为乙肝治疗中的新药，虽然疗效显著，但也有其适应症范围和禁忌人群。患者在使用 TAF 之前，需要根据自身的具体病情以及医生的建议，确保其适合使用该药物。对于一些不符合治疗标准的患者，或者在治疗效果良好的情况下，随便换药可能带来的风险和不必要的麻烦应当避免。同时，孕妇和合并艾滋的患者也应谨慎使用 TAF，最好在医生指导下进行治疗。